Cobertura del Seguro Familiar de Salud ante emergencia de la pandemia de Covid-19

Ante la emergencia nacional por la pandemia del coronavirus se ha dispuesto la cobertura correspondiente para los afiliados al Seguro Familiar de Salud del Sistema Dominicano de Seguridad Social, así como para la población no afiliada, mediante las Resoluciones No. 00229-2020 y 00230-2020 de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), la Resolución No. 492-01 del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), y el acuerdo suscrito entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y la Asociación Nacional de Clínicas Privadas (ANDECLIP).

Al respecto, la Resolución no. 00229-2020 de la SISALRIL dispone la cobertura del 100% de las pruebas de detección del coronavirus RT PCR SARS CoV 2, para los afiliados al Seguro Familiar de Salud, a planes especiales de pensionados y jubilados, a planes voluntarios y para la población no afiliada, esta última vía el Seguro Nacional de Salud (SENASA).

Para el acceso a la cobertura de la pruebas, la normativa establece que el paciente solicitante debe cumplir con al menos uno de los siguientes requisitos:

a) Presentar dos o más síntomas asociados al Covid-19.

b) Haber tenido contacto cercano con pacientes confirmados.

c) Haber estado expuesto a lugares de transmisión.

Igualmente, el paciente debe contar con la prescripción médica correspondiente, solicitar la cita al laboratorio de su preferencia de los que se encuentran debidamente autorizados por el MISPAS, enviar la receta conjuntamente con foto de cédula y carnet de su ARS. Es importante señalar que no se requiere desplazamiento ni pre autorización de las ARS.

Como hemos indicado, las pruebas son cubiertas al 100% sin pago de diferencia, aun sean realizadas a domicilio o intrahospitalarias, disposición que se mantendrá vigente hasta que dure la emergencia epidemiológica.

La Resolución No 00230-2020 aprueba el reembolso de las pruebas realizadas a partir del 18 de marzo y hasta el 31 de marzo, fecha en la cual fue aprobada la cobertura de las pruebas, e incluso más allá, siempre y cuando no se haya podido autorizar la cobertura por razones operativas. Para tales fines, el paciente deberá remitir una comunicación con la justificación de la solicitud de reembolso, incluyendo sus datos generales, número de cuenta bancaria, copia de la factura de uno de los laboratorios autorizados por el MISPAS, copia de la prescripción, carnet y cédula, y el resultado de la prueba. Debemos precisar que se reembolsará hasta el monto de la tarifa acordado por el MISPAS y los laboratorios privados.

En adición, para los afiliados al Plan de Servicios de Salud (PDSS), los planes especiales para pensionados y jubilados, así como a planes complementarios voluntarios regulados por la SISALRIL, se ha dispuesto que por un periodo de dos meses a partir del 1ero de abril, las ARS de manera voluntaria cubrirán las cuotas moderadas (pago de diferencia) por concepto de internamiento por Covid-19 en casos debidamente confirmados, hasta los topes previstos en la legislación vigente.

También estarán cubiertos hasta el monto del tope establecido los medicamentos de alto costo previstos en los protocolos autorizados por MISPAS para pacientes con el virus.

En cuanto a la resolución del CNSS No. 492-01, la misma establece que todos los trabajadores suspendidos mantendrán prestaciones en especies, esto es, las atenciones médicas y medicamentos, siempre que el empleador se encuentre al día en la factura de febrero de la Tesorería de la Seguridad, y tanto para el afiliado titular como para dependientes directos y adicionales. Sin embargo, durante este periodo no se tendrá disfrute de las prestaciones en dinero del SFS (los subsidios por enfermedad común y por maternidad lactancia).

Igualmente, se extiende el plazo de cobertura de los recién nacidos a noventa (90) días, sin contar con el Número de la Seguridad Social (NSS). También se mantiene durante un periodo de sesenta (60) días la cobertura a los dependientes que cumplan 18 y 21 años durante el Estado de Emergencia, siempre que sean estudiantes.

Pedro Diaz Ballester
Acerca del Autor
Pedro Diaz Ballester CEO, Presidente la Federacion, y de Florida Latinamerica-Caribbean Business Federation

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