Para mejorar los niveles de salud de la población de América Latina y el Caribe (ALC) los países deberían invertir más en recursos humanos, recursos físicos, equipamiento e insumos. Sin embargo, para alcanzar este objetivo no solo se requiere más dinero, sino que muchas de las soluciones están relacionadas a una mayor capacidad de gestión del sector público, una mejor articulación y el complemento con el sector privado. ¿Cómo logramos esto?
Estimaciones realizadas por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), calculan que la brecha de inversión en infraestructura y equipamiento en los países de ALC ronda los US$175.000 milloness. De este monto:
- el 53 % debería ir dirigido a reposición, normalización y/o refuncionalización de hospitales existentes;
- el 14% debería invertirse en la construcción de nuevos hospitales;
- el 13% debería destinarse a infraestructura de atención primaria;
- y el 20% restante a inversión en equipamiento médico.
Este monto va creciendo en el tiempo, dado que el incremento en infraestructura también genera una mayor demanda de recursos para mantenerla operativa. En cambio, la respuesta no es solamente incrementar la disponibilidad de recursos, sino poner en marcha un conjunto de medidas para que las inversiones contribuyan a mejorar la efectividad de la respuesta sanitaria, de manera sostenible.
Desde su creación, el BID ha venido apoyando a los países de ALC con financiamiento y asistencia técnica para que puedan superar sus propias barreras y ser más efectivos y eficientes con las inversiones en infraestructura que realizan.
El camino aún es largo, pero en los últimos años el BID ha apoyado el fortalecimiento de la capacidad de planificación, preparación y ejecución de proyectos, ya sea a través de mecanismos tradicionales o de Asociaciones Público-Privadas (APP) y la experiencia indica que el sector público y privado tienen un rol clave que cumplir para alcanzar la cobertura universal y de calidad.
Cinco ejes para una mayor efectividad de salud en el sector público
Para ser más efectivos, el sector público debe enfocar sus esfuerzos en cinco ejes de acción de manera articulada y con visión de mediano y largo plazo. Solo así se podrá garantizar la efectividad y sostenibilidad de las inversiones.
1. Planificación: Una de las lecciones que dejó la pandemia del COVID-19 respecto a los sistemas de salud –y en particular a hospitales–, es la necesidad de que estos sean flexibles, adaptables y respondan a un funcionamiento en redes integradas, y para ello es necesario planificar. El hecho de que la edad promedio de los hospitales en la ALC supere los 60 años, respondan a modelos asistenciales que ya no son adecuados, o se encuentren en mal estado debido a carencias de mantenimiento, fue lo que hizo colapsar su funcionamiento en momentos de crisis. Es posible que esto vuelva a ocurrir si no se conciben hospitales de manera diferente.
La pandemia dejó en evidencia también otras debilidades que afectan el funcionamiento de los servicios de salud, como, por ejemplo, el incremento de las listas de espera para prestaciones relacionadas con la tendencia al envejecimiento de la población o enfermedades no transmisibles, o el alto riesgo de nuevos fenómenos pandémicos de rápida dispersión, o la necesidad imperiosa y repentina de capital humano capacitado y suficiente. Por eso es imprescindible la planificación de las inversiones en salud con una visión integral, que incluya la infraestructura, pero también los otros componentes del sistema. Será necesario preparar a los equipos técnicos para asegurar la preinversión, el diseño, construcción y puesta en marcha de proyectos, actividades que generalmente excede un periodo de gobierno. Esta planificación dará la pauta para la elaboración de Planes Maestros de Inversiones con enfoque de red, que permitan ver el panorama general y contemplar todas las opciones de recursos disponibles y posibles para cerrar las brechas. incluyendo optimización de la infraestructura existente, fusión, y compra de servicios entre otros.
2. Inversión. Si bien la inversión sigue siendo necesaria, es importante su efectividad de manera que, enmarcándose en un plan maestro de inversiones, se conciban proyectos robustos que cuenten con el análisis de la demanda y capacidad de oferta. Dada la brecha de inversiones y el tiempo necesario para su implementación, es recomendable que los planes maestros identifiquen proyectos para periodos de 5 a 10 años, de manera de tener un conjunto de proyectos identificados que permita su maduración y atraiga financistas, constructores y equipadores. Respecto al financiamiento es recomendable considerar diferentes fuentes como: fondos propios, financiamiento externo, fondos privados, entre otros.
En los últimos 5 años, el BID ha aprobado fondos por 2.800 millones de dólares a los países de la región en el sector salud y a la fecha, al menos 20 operaciones de préstamo financian obras de infraestructura de salud diferente escala por montos de más de mil millones de dólares. Pero también, los países deberían explorar la posibilidad de asociaciones público-privadas (APP) o el leasing como medida para acelerar la inversión y la ejecución de los planes maestros que le permita reducir la brecha. En la región existen experiencias innovadoras en APP de salud como son la que garantiza la logística de distribución de medicamentos para las regiones de Lima y Callo implementada por EsSalud en Perú, o las que realizan el diseño, construcción, equipamiento y mantenimiento 15 años de hospitales en Chile.
3. Ejecución. Para ejecutar estos planes y proyectos, los países deben contar con equipos ejecutores competentes, con capacitación y experiencia en gestión de proyectos, de manera de garantizar la efectividad y la gestión adecuada de los costos, plazos, alcance y calidad de los proyectos. En algunos países los ministerios de salud han logrado conformar equipos técnicos sólidos y estables que han logrado llevar adelante proyectos de manera exitosa. En otros países, los proyectos son realizados por otros organismos expertos en infraestructura, pero en estrecha coordinación con los ministerios de salud.
Más allá de esas opciones, lo importante es que tengan la capacidad de ejecutar varios proyectos en simultáneo y de explorar otro tipo de alternativas que permitan acelerar la ejecución. Por ejemplo, en la región existe aún poca experiencia en contrataciones bajo la modalidad de diseño y construcción, lo que permite transferir riesgos al contratista que habitualmente el sector público no tiene capacidad de gestionar; o en el uso de sistemas constructivos no tradicionales, prefabricados o semi-industrializados, lo que permitiría acelerar los procesos constructivos sin disminuir la calidad de los proyectos. Asimismo, las unidades ejecutoras deben garantizar y fortalecerse en su rol de supervisores de contratos y obras, de manera tal que puedan garantizar que los trabajos se realicen de la manera adecuada y contribuyan a una mayor vida útil.
4. Mantenimiento. Este suele ser uno de los talones de Aquiles del sector público en la región, y frecuentemente amenaza la continuidad y calidad del funcionamiento de la infraestructura y equipos, así como la reducción de la vida útil. La limitación de personal calificado, una estructura funcional eficiente y presupuesto suficiente para realizar mantenimiento preventivo o correctivo de manera oportuna suele ser las causas principales, y dónde hay que actuar.
Las unidades ejecutoras generalmente entregan a sus beneficiarios los edificios construidos y equipados, pero ellos no cuentan con medios ni el mandato para llevar adelante el mantenimiento durante la fase de operación. Es recomendable que los establecimientos cuenten con catastros o inventarios actualizados de los activos con que cuenta, planes de mantenimiento acorde a cada tipo de activo, planes de seguimiento de las actividades de mantenimiento y con una organización, sistemas y recursos adecuados para el cumplimiento de las actividades, sean propias o contratadas a terceros.
5. Innovación. Esta debería ser una meta constante de quienes tienen a su cargo los proyectos de inversión en salud. Por ejemplo, existe amplia evidencia y herramientas para incorporar medidas de mitigación y adaptación al cambio climático en la infraestructura de salud, que no solo reduzca la huella de carbono de los edificios con altas emisiones, sino mejoren la calidad de los espacios y reduzcan costos operativos. Asimismo, nuevas metodologías como el Building Information Modeling (BIM) en los proyectos de infraestructura es aún muy incipiente en la región y podría emplearse en mayor medida. El BIM permite mejor coordinación durante las fases de diseño y construcción, un costeo adecuado del proyecto, la medición de consumos de energía y planificación de mantenimiento, entre otras posibilidades.
La innovación debería incluir también la posibilidad de explorar sistemas constructivos no tradicionales y de construcción rápida, que permitan llegar con el servicio a quien lo necesita más rápido. Dejar de pensar que la única manera de tener edificios durables es con la construcción tradicional (la cual también se deteriora sin un mantenimiento adecuado). Otros de los aspectos innovadores deben estar en los diseños, en la necesidad de que estos estén centrados en el paciente, con espacios humanizados, priorizando el confort de los pacientes y personal, con el uso de elementos como la luz natural, colores y elementos que contribuyan a la sanación. Por último y no menos importante es profundizar los servicios de salud digital, que puedan contribuir a mejorar la oportunidad y calidad de los servicios de salud. Su implementación masiva durante la pandemia de COVID-19, demostró que puede reemplazar servicios que hoy se dan en hospitales y centros de salud, permitiendo reducir la demanda de espacios y agregando nuevos requerimientos a los establecimientos. Una expresión de esta propuesta puede ser la “construcción” de hospitales digitales, de manera similar a lo que se hace con hospitales físicos.
¿Qué rol juega el sector privado en la eficiencia en salud?
Si bien en ALC el sector público cubre más del 60% de la población, más de un 30% de la población es atendida por el sector privado y, por tanto, este desempeña un rol fundamental en la atención médica en la región, y su participación es clave para reducir la brecha. No obstante, su alcance, actividades e integración con el financiamiento y las políticas públicas varían entre los distintos sistemas. En el marco de la planificación mencionada antes, el sector privado tiene la capacidad de aportar de manera coordinada y complementaria.
Una de las formas de participación del sector privado es mediante las APP, en donde el Estado se asocia con un privado para realizar ciertas actividades, que pueden ir desde la construcción de establecimientos hasta la operación total o parcial por un tiempo determinado. El Grupo BID, por ejemplo, a través de una ventanilla única, asesora y apoya la estructuración de APP, como por ejemplo las implementadas en Perú por EsSalud para el diseño, construcción, equipamiento, mantenimiento y operación de los Hospitales de Piura y Chimbote, o el Complejo Hospitalario Santa Catarina liderado por la Secretaría de Salud de Santa Catarina en Brasil. La estructuración de estas APP implica montos de inversión de aproximadamente 450 millones de dólares, que el sector público pudo asignar a otras actividades.
Asimismo, BID Invest brinda préstamos, garantías y capital a empresas privadas, buscando respaldar inversiones sostenibles, innovadoras y con impacto en el desarrollo, que incorporen gobernanza corporativa, cambio climático, y género. El apoyo de BID Invest busca aportar al acceso, calidad e innovación en los servicios de salud en ALC, y también en aprovechar las oportunidades potenciales de la región en actividades como la producción local de vacunas y su distribución. En ese sentido, BID Invest ha invertido en plataformas digitales de salud líderes en la región, como Farmalisto, que brindan farmacia en línea y servicios de salud y telemedicina a la población en diversos países, o en el financiamiento de la construcción de un nuevo hospital especializado en el diagnóstico y tratamiento del cáncer del Hospital Israelita Albert Einstein en Sao Paulo, lo que permitirá ampliar sus servicios tanto pacientes del sector público como el privado.
De esta manera queda respondida la pregunta “¿Cómo hacer más efectiva la inversión en salud?” No solamente es necesario aumentar los recursos financieros, sino también se deben abordar aspectos fundamentales, tales como fortalecer la capacidad de gestión del sector público, mejorar la coordinación y establecer sinergias con el sector privado.